Homocystein
ein weiterer, unabhängiger Risikofaktor für arterielle und venöse Thrombosen
Klinische Bedeutung:
Zu den häufigsten Todesursachen in industrialisierten Ländern gehören bekanntlich cardiovaskuläre Erkrankungen. Hierfür werden eine Vielzahl von Risikofaktoren wie z.B. hohe Blutcholesterinwerte, Bluthochdruck, Diabetes und Rauchen verantwortlich gemacht. Dennoch sind hierdurch lediglich 50 % der Erkrankungsfälle erklärbar, so dass noch ein weiterer Riskofaktor existieren muss. Ende der sechziger Jahre wurde bekannt, dass Homocystein wesentlich zur Entstehung arteriosklerotischer Erkrankungen beitragen kann. Neuere Studien belegen eindeutig, dass Homocystein ein wichtiger Auslöser der Arteriosklerose darstellt.
Biochemie des Homocysteinstoffwechsels:
Homocystein (HCYS) ist das demethylierte Derivat der essentiellen Aminosäure Methionin. Diese wird über Homocystein und Cystathionin zu Cystein umgewandelt. Die enzymatische Umwandlung ist von den Vitaminen B6, B12 und Folsäure als Co-Faktoren abhängig.
Ursachen der Hyperhomocysteinämie:
verschiedene angeborene Defekte des Methioninstoffwechsels können eine Hyperhomocysteinämie hervorrufen.
Die seltene schwere Hyperhomocysteinämie (> 100 μmol/l) wird durch einen homozygoten Cystathionin-b-Synthetase-Mangel (Prävalenz 1 : 200.00) verursacht. Diese Patienten sind durch mentale Retardierung, Linsenektopie, Skelettabnormitäten, Thromboembolien und frühzeitige Gefäßsklerose charakterisiert.
Die mittelschwere (30 - 100 μmol/l) und milde Form (bis 30 μmol/l) der Hyperhomocysteinämie findet sich bei phänotypisch unauffälligen heterozygoten Merkmalträgern (Prävalenz 0,4 - 1,5 %) bzw. bei Patienten mit der thermolabilen Mutante des MTHFR-Enzyms, der häufigsten Störung des HCYS-Stoffwechsels mit einer Prävalenz von 5 - 20 %.
Nicht alle Individuen mit Enzymdefekten haben erhöhte HCYS-Werte. Andere Faktoren wie Geschlecht, Alter, Tabakkonsum, Hypertonus, Hypercholesterinämie und Bewegungsarmut können bei diesen Patienten zu erhöhten HCYS-Spiegeln führen.
Wesentlich häufiger als die angeborenen sind die erworbenen Hyperhomocysteinämien, wobei die wichtigsten Ursachen Mangel an Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12 als essentielle Co-Faktoren des HCYS-Stoffwechsels sind. Darüber hinaus finden sich insbesondere bei Niereninsuffizeinzen erhöhte HCYS-Spiegel.
Verschiedene Medikamente (z.B. Methrotrexat, Antikonvulsiva, Theophyllin) können zu passageren HCYS-Erhöhung führen. Allein durch die Gabe von Folsäure kann der HCYS-Spiegel bereits deutlich gesenkt werden. Es ist für die USA kalkuliert worden, dass durch Folsäurezusatz in Nahrungsmitteln die Todesfälle durch KHK um bis zu 50.000 jährlich reduziert werden könnten.
Die Mechanismen, die bei Hyper-HCYS zur Arteriosklerose führen, sind noch nicht vollständig geklärt. Ursächlich werden LDL-Lipoproteine verstärkt peroxidiert. Durch Hyper-HCYS lassen sich Endothelzelldesquamation, Proliferation der Gefäßmuskulatur und Intimaverdickung induzieren. Des Weiteren werden Effekte von HCYS auf das Gerinnungssystem diskutiert.
Klinische Relevanz:
Erhöhte Homocystein-Spiegel korrelieren mit einer erhöhten Inzidenz arteriosklerotischer Veränderungen in jungen Jahren und arteriellen/venösen Thrombosen. Hyper-HCYS wurde bei der KHK, beim ischämischen Insult, bei der transitorischen ischämischen Attacke und bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit beschrieben. Die Hyper-HCYS ist ein eigenständiger Risikofaktor für arterielle Verschlusskrankheiten. In Kombination mit einer APC-Resistenz (faktor V-Leiden-Mutation) steigt das Risiko für spontane Thrombosen signifikant an. Durch einen Anstieg des HCYS-Spiegels um 10 - 15 % erhöht sich das Risiko eines Herzinfarktes um das 3 - 4fache. Das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen durch Hyper-HCYS wird auf 10 % geschätzt. Die Bestimmung von Homocystein erfolgt durch HPLC.
Der Normbereich:
von Homocystein beträgt für Männer bis 17 mmol/l, für Frauen bis 14 mmol/l.
Werte zwischen 15 und 30 mmol/l werden meist durch ernährungsbedingten Vitaminmangel oder normale Blutabnahme verursacht.
Indikation:
KHK, arterielle und venöse thrombosen, chronische Niereninsuffizienz, zerebraler Insult, transischämische Attacken, periphere arterielle Verschlusskrankheiten.
Therapie:
Frisches Obst, grünes Gemüse, Vitaminsupplementation, Folsäure 1 mg/d, Vitamin B6 100 mg/d, Vitamin B12 1 mg/dl (bisher keine kontrollierten Studien).
Material:
Serum oder EDTA-Blut, möglichst eine Stunde nach Abnahme zentrifugieren und/oder gekühlt versenden, um Homocysteinfreisetzung aus Erythrozyten zu vermeiden, 12 h Nahrungskarenz.
Hinweis:
Die Differenzierung zwischen hochnormalem Homocystein und pathologischem Bereich ist nach oralem Belastungstest (Methionin 0,1 g/kg) möglich;
Blutentnahme 4 - 6 Stunden nach Belastung.
Quelle: Dt. Ärzteblatt, Heft 45, 9. November 2001, A 2981