Borrelien - Infektion
(Borrelia burgdorferi, garinii, afzeli, spielmanni)
Diagnostisches
und therapeutisches
Vorgehen:
Bei Patienten mit ausgeprägtem Erythema migrans (Wanderröte um die Einstichstelle der Zecke) ist die Diagnosestellung trivial. Die spezifische Therapie mit wirksamen Antibiotikapräparaten wird sofort begonnen.
Häufig (in ca. 50% aller Infektionen ) ist jedoch „keine Rötung“ um die Einstichstelle zu erkennen und trotzdem erfolgte eine Infektion mit Borrelia burgdorferi, garinii oder afzelii. Dann kann die serologische Diagnostik in Form von Elisa und Immuno-(Western-)blot Verfahren weiterhelfen. Ausreichende und damit messbare Antikörperkonzentrationen gegen Borrelien (IgG und/oder IgM Antikörper) treten jedoch in der Regel frühestens 1 Woche nach Kontakt (individuell verschie-den) auf.
Da in Deutschland von einer durchschnittlichen Borrelienbefallsrate um die 15% ( max. 54%) pro Zecke (Ixodes rhizinus) auszugehen ist, empfiehlt sich ein pragma-tisches Vorgehen, auch in den Fällen wo keine äußerlichen Zeichen einer Borrelien-infektion erkennbar sind.
Sofortige Einleitung der spezifischen Antibiotikatherapie mit üblicherweise Doxycyclin 2x100 mg / Tag für 10 Tage bei Personen ab 9 Jahren. Bei jüngeren Amoxycillin 3x500 mg / Tag für 10 Tage oder Cefuroxim Axetil 2x500 mg / Tag für 10 Tage wenn keine Kontraindikationen vorliegen oder sonstige Gründe gegen dieses Vorgehen sprechen.
Entscheidet man sich gegen eine sofortige Therapie und möchte den serologischen Beweis einer Infektion durch Nachweis der Bildung spezifischer Antikörper abwarten, verliert man kostbare Zeit (mindestens 10 Tage) in der eine sehr wirksame und kurzzeitige Therapie äußerst segensreich wirken könnte.
Denn eine Therapie erst eingeleitet, nachdem ein positives Testresultat vorliegt, bedeutet eine Verlängerung der Therapiedauer auf mindestens 3 Wochen mit den gleichen oben aufgeführten Präparaten und Dosierungen. Wartet man mit den Beginn der Therapie nach Zeckenkontakt noch länger, muss man von einer weiteren Verlängerung der Therapiedauer auf ca. 6 Wochen und ggf. mehrfache Wiederholung eventuell mit intravenösen Präparaten ausgehen.bsp; Die Bestätigung einer erfolgreichen Therapie durch serologische Verlaufskontrollen ist frühestens 3 – 6 Monate nach Beendigung der Behandlung angezeigt. So lange dauert es in der Regel bis sich aufgrund des spezifischen Erregerverhaltens eine sinnvolle Aussage über den Erfolg einer Therapie treffen läßt.
Die Empfehlung lautet auch, keine serologische Kontrolle nach Therapie.
Andere diagnostische Verfahren wie der „Lymphozyten Transformations Test“ (LTT) oder der „y-Interferon-EliSpot Test“ zum Nachweis „Borrelien-Antigen-reaktiverT-Lymphozyten“ sind noch nicht ausreichend validiert und eine abschliessende Bewertung steht noch aus. Wobei sich abzeichnet, dass diese Verfahren am sinnvollsten kurzfristig nach der Infektion eingesetzt werden, um eine sofortige Aussage über das Vorhandensein Borrelien-reaktiver Lymphozyten zu erhalten. Auch der Nachweis der Verminderung einer Subfraktion der „Natürlichen Killerzellen NK-CD57“ ist noch keine abschliessend bewertete Methode zur Abschätzung der Entzündungsaktivät.
Die Polymerase Chain Reaction (PCR) zum Nachweis Borrelien spezifischer DNA hat wohl den Nachteil einer zu geringen diagnostischen Empfindlichkeit, trotz hoher analytischer Sensitivität. Im Anfangsstadium (Erythema migrans) allerdings ist die Wahrscheinlichkeit um die Einstichstelle der Zecke durch eine Biopsie und anschliessenden DNS Nachweis per PCR - im Falle einer Infektion - ein positives Resultat zu erzielen relativ hoch, weil die Erreger noch wenig mitigiert sind. Bei sichtbarem typischen Erythem sicher eine überflüssige Diagnostik und im Verdachtsfall ohne Erythem eine Biopsie durchzuführen ist angesichts der etablierten serologischen Verfahren mindestens fragwürdig. In späteren Stadien ist die PCR
- außer vielleicht mit Liquor - ungeeignet, weil die Erreger - wenn überhaupt - nur in geringer Zahl im Blut erscheinen. Eine ausgeprägte Bakteriämie, sie wurde nirgends beschrieben, ist jedoch Voraussetzung für einen erfolgreichen Erregernachweis, so dass dieses Verfahren keine wirklich sinnvolle Alternative ist.
Für jede Erstuntersuchung auf Antikörper gegen Borrelien wird empfohlen, sowohl das Screening durch Elisa (u.a. Volllysat Test mit VlsE Fa.Siemens) als auch die Bestätigung durch Blot Verfahren (u.a. Rekombinant Antigen Test Fa. Mikrogen) zeitgleich durchzuführen, jeweils für IgG- und IgM- Antikörper.
Die Gründe sind 1. mit möglichst hoher Sensitivität (in der Regel Elisa) und Spezifität (fast immer Blot) das Ergebnis zu sichern und 2. mit dem Einsatz verschiedener Antigenpräparationen in unterschiedlichen Testsystemen die indivi-duelle Vielfalt der Immunreaktionen (Antikörpersynthese) auf die Erreger (Borrelien) zu erfassen, d.h. eine Infektion nicht zu übersehen.
Damit erklären sich auch die zum Teil zu beobachtenden unterschiedlichen Ergebnisse der Messverfahren, die dann nur im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik interpretierbar sind. Da manchmal beides (Klinik und Labor) nicht zu eindeutigen Erkenntnissen führt, ist in diesen Fällen eine Verlaufskontrolle sinnvoll und wichtig.
Ist die Diagnose gesichert, wird möglicherweise eine Verlaufsbeurteilung erwogen, prinzipiell ist sie nicht notwendig, denn nach erfolgreicher Therapie ist der Infektions-prozess in der Regel beendet.
Sollte sie also dennoch notwendig sein (V.a. Therapieversagen etc.), ist es ratsam möglichst lange damit zu warten (3-6 Monate), falls nicht eine erneute Infektion zu baldigem Handeln zwingt. Relativ schnell nach Beginn der adäquaten Antibiotika-therapie kommt es mehr oder weniger zur Freisetzung von Erregermaterial (Proteine, DNS etc.). Dies führt zur Aktivierung des Immunsystems und kann zu erheblicher Bildung von Antikörpern gegen Borrelien, mithin zum Antikörperanstieg führen, der eben zum Verdacht eines Therapieversagens führen kann. Diese Reaktion ist nicht unbekannt und wird auch bei anderen Infektionen u.a. bei Treponemen (Lues) oder Salmonellen (Typhus) beobachtet (Jarisch-Herxheimer Reaktion).
Um also unnötige Verunsicherungen zu vermeiden, wird empfohlen eine solche Kontrolle - zumindest bei zu erwartendem regulären Verlauf - möglichst spät vorzunehmen.
Im übrigen korrelieren Antikörperverläufe bei Borrelieninfektionen in der Regel ebenso mit dem Krankheitsverlauf wie bei anderen Infektionen auch. Ein eindeutiger Abfall geht mit dem Abklingen der Infektion einher, ein eindeutiger Anstieg bedeutet meistens Krankheitsaktivität. Unveränderte Persistenz (latente Infektion) kann auf eine Chronifizierung mit oder ohne Progredienz hinweisen.
Auch hier gilt: in der Regel handelt es sich um langwierige Prozesse die längere Beobachtungszeiträume erfordern bis eine Änderung serologisch darstellbar ist.
Persistenz spezifischer IgM Antikörper:
einerseits bedingt durch eine verbesserte Analytik werden häufiger Borrelien IgM Antikörper nachgewiesen (Rubrik falsch positiv, d.h. ohne klinische Symptomatik) andererseits ist bekannt, dass sie längere Zeit (bis Jahre) nach Infektion, Therapie oder limitierten Verlauf nachweisbar bleiben können. Nach gängiger Vorstellung widerspricht dies den herkömmlichen Verläufen von Immunreaktionen gegen human-pathogene Erreger. Man erwartet, dass die IgM Antikörperkonzentration unterhalb der Nachweisgrenze abfällt, also nicht mehr erfasst wird. Persistenz von Antikörpern gibt immer Anlass zur Vermutung, dass eine Infektion noch nicht vollständig beseitigt ist, man spricht von „latenter Infektion“. Das heißt, die Erreger nisten sich ins Gewebe ein und verhalten sich inaktiv, erzeugen keine Krankheitssymptome, sind also stumm, jedoch nicht gegenüber dem Immunsystem, dass sie kontrolliert aber nicht beseitigen kann.
Borrelien im Wirtsgewebe entwickeln eine besondere Fähigkeit zur molekularen Mimikri, sie sind in der Lage durch wiederholte Expression unterschiedlicher Ober-flächenantigene die Immunabwehr des Wirtes zu narren und sich damit unsichtbar zu machen.
Abhängig vom Zustand des Immunsystems besteht jedoch immer die Möglichkeit, dass auch die Kontrollfunktionen, zumindest zeitweise beeinträchtigt sind (z.B. Suppression durch Therapie, Infektion oder Tumor). Damit ergeben sich Gelegenheiten für die Erreger sich weitgehend unbeeinträchtigt zu verbreiten, zu erneuter Infektion oder Reaktivierung.
Jedoch sind diese Prozesse nur selten auch serologisch dokumentierbar, ver-mutlich deshalb, weil das Immunsystem aufgrund seiner Gedächtnisfähigkeit sehr schnell reagieren kann und eine Ausbreitung in der Regel rechtzeitig eindämmt, d.h. lokal beschränkt und keine Generalisation zulässt. Die messbare Reaktion bleibt dann lediglich auf geringgradige, nicht signifikante IgG (und/oder IgM) Anstiege beschränkt. Oder aufgrund der Mimikrifähigkeit der Erreger wird gar nicht erst registiert, dass eine Reaktivierung erfolgte.
Die Objektivierbarkeit des Krankheitsprozesses ist kaum möglich, die weitere Vorgehensweise zur Zeit nicht definiert und nur der Leidensdruck des Patienten bestimmt das Handeln.
Diagnostische
Empfehlung:
Diagnose (1. Untersuchung) immer gleichzeitig Borrelien Antikörpernachweis im IgM- und IgG
-Elisa sowie IgM- und IgG- Immunoblot.
Erhöhung der Zuverlässigkeit (Treffsicherheit) der Labordiagnostik.
Verlaufskontrollen (wenn notwendig) zunächst IgG und/oder IgM Elisa, mindestens bei grenzwertigem Ergebnis Bestätigung durch den entsprechenden IgG und/oder IgM Immunoblot.
Gleichzeitige Bestimmung der Borrelien Antikörperkonzentration mit Elisa und Spezifitätsnachweis durch den Immunoblot haben die größte diagnostische Aussagekraft.
Anforderung:
Borrelienserologie: IgG, IgM, +Blot
bzw. einzeln: Borrelien IgG, Borrelien IgG-Blot, Borrelien IgM, Borrelien IgM-Blot
Material:
eine Serummonovette (10 ml) für die Antikörperbestimmung
eine EDTA-Monovette (5 ml) für LTT und CD57-Zellen
Untersuchungsprogramm:
Test Referenzwert
-im Serum/ Liquor
Borrelien IgM (Elisa) (Fa. Siemens) negativ
Borrelien IgG (Elisa) negativ
Borrelien IgM (Blot) (Fa. Mikrogen) negativ
Borrelien IgG (Blot) negativ
Banden/Antigene
_p100 []
_p66 [VIsE]
_p58 []
_p41 [Flagellin]
_p39 [BmpA]
_p31 [OspA]
_p22 [OspC: B.garinii, B.sensu stricto, B. afzelii, B.spielmanni]
_p18 [DbpA: B.garinii, B.sensu stricto, B. afzelii, B.spielmanni]
- im Punktat/Biopsie/Zecke
Borrelien DNS (PCR) nicht nachweisbar
- im EDTA-Blut [frisch] ( Fremdlabor Mo-Mi)
Borrelien LTT keine Reaktivität
Lymphozytentransformationstest (LTT) gegen
verschiedene Antigene (u.a. OspC)
- im EDTA-Blut [frisch] (Fremdlabor Mo-Mi)
NK-Zellen CD57 keine Verminderung
Lymphozytendifferenzierung (FACS)
Literatur:
N. Satz: "Klinik der Lyme-Borreliose" Verlag Hans Huber, Bern
H.Horst: "Zeckenborreliose Lyme-Krankheit bei Mensch und Tier"
Spitta Verlag, Balingen